商洛讨债公司成功调解确诊甲状腺癌遭拒赔，保险公司称“穿刺报告未明确诊断”！

2020年7月，J女士丈夫为其投保重疾险，保额5万元，约定确诊恶性肿瘤即赔付并豁免后续保费。

2025年11月28日，J女士检查发现“甲状腺恶性肿瘤”。次日，她接受甲状腺切除手术，术后病理明确诊断为甲状腺恶性肿瘤。11月30日，穿刺报告仍显示“不除外”。

治疗结束后，J女士提交理赔申请，期盼保单能减轻家庭负担。然而，等待数周后，她收到《拒赔通知书》：“穿刺报告显示‘不除外’，未明确诊断为恶性肿瘤，不符合赔付标准。”

核心焦点

本案的核心争议在于：被保险人术前、术中病理已明确诊断为甲状腺恶性肿瘤，但同期穿刺报告显示“不除外甲状腺乳头状癌”，保险公司能否以穿刺报告“未明确诊断”为由，认定不符合重大疾病赔付标准？具体争议点包括：

诊断依据问题：保险合同约定的“确诊”，应以术后病理报告为准，还是以穿刺报告为准？

“不除外”的性质认定：“不除外甲状腺乳头状癌”属于医学上的谨慎表述，能否否定术后病理的明确诊断？

限缩解释的效力问题：保险公司将“确诊”标准限缩解释为“报告结论必须直接写‘癌’而不能有任何疑似表述”，该解释是否符合通常理解？

明确说明义务问题：保险公司在投保时，是否就“确诊”的具体标准向投保人履行了明确的说明义务？

律师专业意见

面对保险公司的拒赔，J女士找到了江西刚宇律师事务所的黄宏律师。黄律师仔细审阅材料后，提出以下核心观点：

第一，“不除外”不等于未确诊。 依据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。保险公司将“确诊”强行解释为“报告结论必须直接写‘癌’而不能有任何疑似表述”，属于对合同条款的限缩解释，超出了通常理解范围，依法不应支持。

第二，保险公司未尽明确说明义务。 本案中，保险合同并未明确界定“确诊”的具体标准。保险公司在投保时也未就“穿刺报告中的‘不除外’是否属于确诊”等具体问题向投保人进行明确说明。依据《保险法》第十七条及司法解释，保险公司未能证明其履行了明确说明义务，相关限缩性解释对投保人不生效。

法院介入调解

在黄宏律师的专业代理下，案件进入诉讼程序后取得了关键突破。面对明确的法律依据和扎实的证据材料，保险公司主动寻求调解。经法院主持调解，双方达成如下协议：

保险公司一次性支付J女士重大疾病保险金38000元；

豁免合同后续保费共计33250元；

双方就本案再无其他纠纷。

从一纸冰冷的拒赔通知，到实实在在的赔偿到位，J女士终于等来了属于她的公道。这笔款项，不仅为她挽回了经济损失，更让她十几年的保费负担得以豁免。

本案中，保险公司以术后穿刺报告中的“不除外”三个字为由拒赔术后已明确诊断的恶性肿瘤，但黄宏律师精准抓住““格式条款应作有利解释”突破口，最终促成调解，让这份保单真正兑现了它的承诺。